Микрографическая операция Мос для лечения поверхностной меланомы кожи

Д-р Йосси Алкалай

Один амбулаторный визит – две достигнутые цели

Меланома – вид рака кожи с более высоким процентом смертности, чем у других видов распространенных раковых заболеваний. По статистическим данным Американской Ассоциации Раковых заболеваний, меланома – пятый по распространенности вид рака среди мужчин и шестой среди женщин. Это, наверное, единственный вид ракового заболевания, диагностика которого не требует инвазивного или визуализационного оборудования. Для диагностирования достаточно клинической проверки, в сочетании с патологическим исследованием. Профессор Берни Акерман, один из ведущих дерматологов нашего времени, даже написал на эту тему статью под названием "No one should die from malignant melanoma" (никто не должен умирать от меланомы). В статье подчеркивается, что своевременное диагностирование заболевания дерматологом может предотвратить распространение болезни и летальный исход.

Меланома кожи может развиться как на бородавке, которая была на коже много лет, так и на чистой коже. Один из самых интересных видов меланомы – поверхностная меланома, она же lentigo maligna. Этот вид заболевания обычно развивается на участках кожи, которые подвержены активному воздействию солнечных лучей – в основном, кожи лица.

Лечение первичной поверхностной меланомы

Микрографическая операция по методу МосаПри лечении первичной поверхностной меланомы обычно прибегают к хирургическому вмешательству. Цель процедуры – полностью удалить опухоль, вместе с краями, чтобы предотвратить локальный рецидив. Отметим, что ширина краев резекции, превышающая 1 см, влияет не на продолжительность жизни пациента, а на локальный рецидив опухоли . ВОЗ и Национальные институты здравоохранения США (NIH) уже много лет назад установили стандарты ширины краев резекции кожного образования. Для поверхностной меланомы (Melanoma in situ) установили ширину краев резекции в размере 5 мм. Тем не менее, данные показатели касались исключительно опухолей, не расположенных в области головы или шеи. К тому же, на тот момент не было известно о существовании поверхностной меланомы крыльев носа или век. Резекция с краями в размере 5 мм обязательно приведет к разрушению органа и, как следствие, нанесет ущерб его функции и эстетике.

Целесообразно ли причинять столь обширный ущерб пораженному органу только во избежание рецидива, или же достаточно удалить до 5 мм от краев поверхностной меланомы в районе лица? Где гарантия, что при этом в пораженной области не остаются клетки меланомы? За последнее десятилетие эти вопросы снова приобрели актуальность, в свете многочисленных исследовательских работ, показавших разные результаты после микрографической операции по методу Моса по удалению поверхностной меланомы, в основном в области лица.

Микрографическая операция по методу Моса

Микрографическая операция Мос – хирургический метод лечения различных видов раковых заболеваний кожи. Производится резекция опухоли, а также патологическое исследование опухолевых тканей оперирующим хирургом. Таким образом, в течение одного амбулаторного визита достигаются две цели. К тому же, максимально сохраняются ткани, не вовлеченные в злокачественный процесс.

При принятии решения, оперировать ли по методу Моса, следует учесть несколько важных факторов, как-то: возможная сплошная опухоль, относительно простая диагностика по криостатным срезам, и разумное количество времени, потраченное на обработку тканей. В течение многих лет операции по методу Моса проводили в основном в случае базалиомы (BCC) и плоскоклеточной карциномы (SCC). Джон Цителли и его коллеги были первыми, кто опубликовал данные по поводу операций по методу Моса в качестве лечения меланомы. Они показали, что стандарты ширины краев резекции, установленные для поверхностной меланомы, недостаточно широкие. Цителли и его коллеги пришли к выводу, что для полного удаления поверхностной меланомы требуется как минимум 6 мм . Более того, результаты исследования показали, что продолжительность жизни больных меланомой, прошедших операцию Мос в течение пяти лет, была такой же, а в некоторых случаях и больше, чем у пациентов, которые перенесли обычную резекцию.

Почему же мнения по поводу того, стоит ли лечить поверхностную меланому кожи при помощи операции по методу Моса, все еще расходятся?

По идее, хирургическая техника, способная предоставить больному полное выздоровление, в то же время максимально сохраняя эстетику и функциональность пораженного органа, должна быть наиболее предпочтительной. Ниже мы рассмотрим аргументы "за" и "против".

Описание случая

После выявления поверхностной карциномы на левой щеке, рядом с левым нижним веком 70-летняя пациентка была направлена в отделение МОС. Лечащий офтальмолог задался вопросом, стоит ли проводить обширную резекцию опухоли, включая удаление нижнего века, а впоследствии проводить сложную восстановительную процедуру, или же попробовать "спасти" веко при помощи операции по методу Моса.

Пациентку прооперировали и, после двух этапов микрографической операции по методу Моса, в прооперированной области не было обнаружено остатков опухоли. В ходе окончательной операции нижнему веку не был нанесен ущерб, а дефекты прикрыли сплошным кожным имплантатом. В течение 9-ти лет с момента операции рецидива опухоли выявлено не было. Данный случай наглядно демонстрирует эффективность операции по методу Моса при лечении поверхностной меланомы кожи.

Преимущества операции Мос при лечении поверхностной меланомы

Логика в проведении микрографической операции по методу Моса при лечении поверхностной меланомы кожи основывается на том факте, что в ходе подобной операции можно проверить 100 процентов пораженных тканей по краям опухоли, и таким образом минимизировать риск рецидива. При обычном патологическом исследовании наносятся вертикальные надрезы, которые показывают только небольшой процент краев исследуемой ткани. Вдобавок, операция Мос позволяет сохранить ткань, что особенно важно при лечении поверхностной меланомы в области лица, пальцев рук и ног, а также в области гениталий.

В рамках нескольких исследовательских работ сравнили процент рецидивов поверхностной меланомы после проведения микрографической операции по методу Моса с процентом рецидивов после проведения обычной хирургической резекции. Мета-анализ выявил, что процент рецидивов поверхностной меланомы после операции Мос составляет от 0 до 3,6, в то время, как процент рецидивов поверхностной меланомы после обычной операции составляет от 6 до 20-ти. Подводя итоги, авторы статьи утверждают, что операция по методу Моса предпочтительнее при лечении любого вида поверхностной меланомы с неявными границами.

Возможные затруднения в ходе операции

Несмотря на все вышеперечисленные преимущества, есть несколько затруднений, сопряженных с операцией по удалению поверхностной меланомы методом Моса. В некоторых случаях сложно отличить атипичные меланоциты, возникшие вследствие воздействия солнечных лучей, от клеток меланомы в криостатных срезах, или даже от кератиноцитов. Для этого необходимо сделать тончайшие надрезы толщиной около 5 мкм.

В последние несколько лет при проведении операции по методу Моса используется иммуногистохимический метод окрашивания, в соответствии с подходящим для данной опухоли антигеном. Иммуногистохимический метод окрашивания помогает хирургу выявить меланому.

По результатам нескольких исследований, использование маркера меланомы Mart-1 при проведении операции по методу Моса помогает отличить меланоциты (возникающие вследствие воздействия солнечных лучей на кожу) от поверхностной меланомы . К сожалению, у данного метода есть два недостатка: во-первых, высокая стоимость операции, а во-вторых – подобный метод окрашивания занимает намного дольше, чем обычное окрашивание гематоксилином и эозином. Недавно Ченг и его коллеги доказали, что при данной процедуре можно применять иммуногистохимический протокол окрашивания, что существенно укорачивает продолжительность операции.

Заключение

Микрографическая операция Мос – крайне эффективный хирургический метод лечения поверхностной меланомы кожи, расположенной в областях, требующих особого внимания, ввиду их функции и способа восстановления, как-то: ушные раковины, области вокруг глаз, нос, области вокруг рта, пальцев рук и ног. Научная литература свидетельствует о том, что операция по методу Моса считается предпочтительным видом лечения данных видов поверхностной меланомы кожи. Несмотря на разногласия в научных статьях по поводу метода Моса при лечении поверхностной меланомы кожи,а также необходимость в дополнительной информации, стоит взвесить проведение данной операции в случаях поверхностной меланомы с неявными границами, в особенности в районе головы, шеи, гениталий, пальцев рук и ног.